Jumat, 26 April 2013

askep cairan dan elektrolit


suhan Keperawatan Cairan dan Elektrolit

1.Konsep Dasar
1.1 Pengertian
Cairan dan elektrolit sangat diperlukan dalam rangka menjaga kondisi tubuh tetap sehat. Keseimbangan cairan dan elektrolit di dalam tubuh adalah merupakan salah satu bagian dari fisiologi homeostatis. Keseimbangan cairan dan elektrolit melibatkan komposisi dan perpindahan berbagai cairan tubuh. Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri dari air ( pelarut) dan zat tertentu (zat terlarut). Elektrolit adalah zat kimia yang menghasilkan partikel-partikel bermuatan listrik yang disebut ion jika berada dalam larutan. Cairan dan elektrolit masuk ke dalam tubuh melalui makanan, minuman, dan cairan intravena (IV) dan didistribusi ke seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit berarti adanya distribusi yang normal dari air tubuh total dan elektrolit ke dalam seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit saling bergantung satu dengan yang lainnya; jika salah satu terganggu maka akan berpengaruh pada yang lainnya.

Cairan tubuh dibagi dalam dua kelompok besar yaitu : cairan intraseluler dan cairan ekstraseluler. Cairan intraseluler adalah cairan yang berda di dalam sel di seluruh tubuh, sedangkan cairan akstraseluler adalah cairan yang berada di luar sel dan terdiri dari tiga kelompok yaitu : cairan intravaskuler (plasma), cairan interstitial dan cairan transeluler. Cairan intravaskuler (plasma) adalah cairan di dalam sistem vaskuler, cairan intersitial adalah cairan yang terletak diantara sel, sedangkan cairan traseluler adalah cairan sekresi khusus seperti cairan serebrospinal, cairan intraokuler, dan sekresi saluran cerna.

1.2 Proportion Of Body Fluid
Prosentase dari total cairan tubuh bervariasi sesuai dengan individu dan tergantung beberapa hal antara lain :
a.Umur
b.Kondisi lemak tubuh
c.Sex
Perhatikan Uraian berikut ini :
No. Umur Prosentase
1. Bayi (baru lahir) 75 %
2. Dewasa :
a.Pria (20-40 tahun) 60 %
b.Wanita (20-40 tahun) 50 %
3. Usia Lanjut 45-50 %


Pada orang dewasa kira-kira 40 % baerat badannya atau 2/3 dari TBW-nya berada di dalam sel (cairan intraseluler/ICF), sisanya atau 1/3 dari TBW atau 20 % dari berat badannya berada di luar sel (ekstraseluler) yaig terbagi dalam 15 % cairan interstitial, 5 % cairan intavaskuler dan 1-2 % transeluler.

1.3 Elektrolit Utama Tubuh Manusia
Zat terlarut yang ada dalam cairan tubuh terdiri dari elektrolit dan nonelektrolit. Non elektrolit adalah zat terlarut yang tidak terurai dalam larutan dan tidak bermuatan listrik, seperti : protein, urea, glukosa, oksigen, karbon dioksida dan asam-asam organik. Sedangkan elektrolit tubuh mencakup natrium (Na+), kalium (K+), Kalsium (Ca++), magnesium (Mg++), Klorida (Cl-), bikarbonat (HCO3-), fosfat (HPO42-), sulfat (SO42-).

Konsenterasi elektrolit dalam cairan tubuh bervariasi pada satu bagian dengan bagian yang lainnya, tetapi meskipun konsenterasi ion pada tiap-tiap bagian berbeda, hukum netralitas listrik menyatakan bahwa jumlah muatan-muatan negatif harus sama dengan jumlah muatan-muatan positif.

Komposisi dari elektrolit-elektrolit tubuh baik pada intarseluler maupun pada plasma terinci dalam tabel di bawah ini :

No. Elektrolit Ekstraseluler Intraseluler
Plasma Interstitial
1. Kation :
• Natrium (Na+) 144,0 mEq 137,0 mEq 10 mEq
• Kalium (K+) 5,0 mEq 4,7 mEq 141 mEq
• Kalsium (Ca++) 2,5 mEq 2,4 mEq 0
• Magnesium (Mg ++) 1,5 mEq 1,4 mEq 31 mEq

2. Anion :
• Klorida (Cl-) 107,0 mEq 112,7 mEq 4 mEq
• Bikarbonat (HCO3-) 27,0 mEq 28,3 mEq 10 mEq
• Fosfat (HPO42-) 2,0 mEq 2,0 mEq 11 mEq
• Sulfat (SO42-) 0,5 mEq 0,5 mEq 1 mEq
• Protein 1,2 mEq 0,2 mEq 4 mEq

a. Kation :
• Sodium (Na+) :
- Kation berlebih di ruang ekstraseluler
- Sodium penyeimbang cairan di ruang eesktraseluler
- Sodium adalah komunikasi antara nerves dan musculus
- Membantu proses keseimbangan asam-basa dengan menukar ion hidrigen pada ion sodium
di tubulus ginjal : ion hidrogen di ekresikan
- Sumber : snack, kue, rempah-rempah, daging panggang.

• Potassium (K+) :
- Kation berlebih di ruang intraseluler
- Menjaga keseimbangan kalium di ruang intrasel
- Mengatur kontrasi (polarissasi dan repolarisasi) dari muscle dan nerves.
- Sumber : Pisang, alpokad, jeruk, tomat, dan kismis.

• Calcium (Ca++) :
- Membentuk garam bersama dengan fosfat, carbonat, flouride di dalam tulang dan gigi untuk membuatnya keras dan kuat
- Meningkatkan fungsi syaraf dan muscle
- Meningkatkan efektifitas proses pembekuan darah dengan proses pengaktifan
protrombin dan trombin
- Sumber : susu dengan kalsium tinggi, ikan dengan tulang, sayuran, dll.

b.Anion :
• Chloride (Cl -) :
- Kadar berlebih di ruang ekstrasel
- Membantu proses keseimbangan natrium
- Komponen utama dari sekresi kelenjar gaster
- Sumber : garam dapur



• Bicarbonat (HCO3 -) :
Bagian dari bicarbonat buffer sistem
- Bereaksi dengan asam kuat untuk membentuk asam karbonat dan suasana garam untuk
menurunkan PH.

• Fosfat ( H2PO4- dan HPO42-) :
- Bagian dari fosfat buffer system
- Berfungsi untuk menjadi energi pad metabolisme sel
- Bersama dengan ion kalsium meningkatkan kekuatan dan kekerasan tulang
- Masuk dalam struktur genetik yaitu : DNA dan RNA.

1.4 Perpindahan Cairan dan Elektrolit Tubuh
Perpindahan cairan dan elektrolit tubuh terjadi dalam tiga fase yaitu :
a.Fase I :
Plasma darah pindah dari seluruh tubuh ke dalam sistem sirkulasi, dan nutrisi dan oksigen diambil dari paru-paru dan tractus gastrointestinal.

b.Fase II :
Cairan interstitial dengan komponennya pindah dari darah kapiler dan sel

c.Fase III :
Cairan dan substansi yang ada di dalamnya berpindah dari cairan interstitial masuk ke dalam sel.
Pembuluh darah kapiler dan membran sel yang merupakan membran semipermiabel mampu memfilter tidak semua substansi dan komponen dalam cairan tubuh ikut berpindah. Metode perpindahan dari cairan dan elektrolit tubuh dengan cara :
• Diffusi
• Filtrasi
• Osmosis
• Aktiv Transport

Diffusi dan osmosis adalah mekanisme transportasi pasif. Hampir semua zat berpindah dengan mekanisme transportasi pasif. Diffusi sederhana adalah perpindahan partikel-partikel dalam segala arah melalui larutan atau gas. Beberapa faktor yang mempengaruhi mudah tidaknya difusi zat terlarut menembus membran kapiler dan sel yaitu :
• Permebelitas membran kapiler dan sel
• Konsenterasi
• Potensial listrik
• Perbedaan tekanan.
Osmosis adalah proses difusi dari air yang disebabkan oleh perbedaan konsentrasi. Difusi air terjadi pada daerah dengan konsenterasi zat terlarut yang rendah ke daerah dengan konsenterasi zat terlarut yang tinggi. 

Perpindahan zat terlarut melalui sebuah membrane sel yang melawan perbedaan konsentrasi dan atau muatan listrik disebut transportasi aktif. Transportasi aktif berbeda dengan transportasi pasif karena memerlukan energi dalam bentuk adenosin trifosfat (ATP). Salah satu contonya adalah transportasi pompa kalium dan natrium.

Natrium tidak berperan penting dalam perpindahan air di dalam bagian plasma dan bagian cairan interstisial karena konsentrasi natrium hampir sama pada kedua bagian itu. Distribusi air dalam kedua bagian itu diatur oleh tekanan hidrostatik yang dihasilkan oleh darah kapiler, terutama akibat oleh pemompaan oleh jantung dan tekanan osmotik koloid yang terutama disebabkan oleh albumin serum. Proses perpindahan cairan dari kapiler ke ruang interstisial disebut ultrafilterisasi. Contoh lain proses filterisasi adalah pada glomerolus ginjal.

Meskipun keadaan di atas merupakan proses pertukaran dan pergantian yang terus menerus namun komposisi dan volume cairan relatif stabil, suatu keadaan yang disebut keseimbangan dinamis atau homeostatis.

1.5 Regulating Body Fluid Volumes
Di dalam tubuh seorang yang sehat volume cairan tubuh dan komponen kimia dari cairan tubuh selalu berada dalam kondisi dan batas yang nyaman. Dalam kondisi normal intake cairan sesuai dengan kehilangan cairan tubuh yang terjadi. Kondisi sakit dapat menyebabkan gangguan pada keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh. Dalam rangka mempertahankan fungsi tubuh maka tubuh akan kehilanagn caiaran antara lain melalui proses penguapan ekspirasi, penguapan kulit, ginjal (urine), ekresi pada proses metabolisme.

a. Intake Cairan :
Selama aktifitas dan temperatur yang sedang seorang dewasa minum kira-lira 1500 ml per hari, sedangkan kebutuhan cairan tubuh kira-kira 2500 ml per hari sehingga kekurangan sekitar 1000 ml per hari diperoleh dari makanan, dan oksidasi selama proses metabolisme.Berikut adalah kebutuhan intake cairan yang diperlukan berdasarkan umur dan berat badan, perhatikan tabel di bawah ini :

No. Umur Berat Badan (kg) Kebutuhan Cairan (mL/24 Jam).
1. 3 hari 3,0 250-300
2 1 tahun 9,5 1150-1300
3. 2 tahun 11,8 1350-1500
4. 6 tahun 20,0 1800-2000
5. 10 tahun 28,7 2000-2500 
6. 14 tahun 45,0 2200-2700 
7. 18 tahun(adult) 54,0 2200-2700 

Pengatur utama intake cairan adalah melalui mekanisme haus. Pusat haus dikendalikan berada di otak Sedangakan rangsangan haus berasal dari kondisi dehidrasi intraseluler, sekresi angiotensin II sebagai respon dari penurunan tekanan darah, perdarahan yang mengakibatkan penurunan volume darah. Perasaan kering di mulut biasanya terjadi bersama dengan sensasi haus walupun kadang terjadi secara sendiri. Sensasi haus akan segera hilang setelah minum sebelum proses absorbsi oleh tractus gastrointestinal.

b.Output Cairan :
Kehilangan caiaran tubuh melalui empat rute (proses) yaitu :
a.Urine :
Proses pembentukan urine oleh ginjal dan ekresi melalui tractus urinarius merupakan proses output cairan tubuh yang utama. Dalam kondisi normal output urine sekitar 1400-1500 ml per 24 jam, atau sekitar 30-50 ml per jam. Pada orang dewasa. Pada orang yang sehat kemungkinan produksi urine bervariasi dalam setiap harinya, bila aktivitas kelenjar keringat meningkat maka produksi urine akan menurun sebagai upaya tetap mempertahankan keseimbangan dalam tubuh.

b.IWL (Insesible Water Loss) :
IWL terjadi melalui paru-paru dan kulit, Melalui kulit dengan mekanisme difusi. Pada orang dewasa normal kehilangan cairan tubuh melalui proses ini adalah berkisar 300-400 mL per hari, tapi bila proses respirasi atau suhu tubuh meningkat maka IWL dapat meningkat.

c.Keringat : 
Berkeringat terjadi sebagai respon terhadap kondisi tubuh yang panas, respon ini berasal dari anterior hypotalamus, sedangkan impulsnya ditransfer melalui sumsum tulang belakang yang dirangsang oleh susunan syaraf simpatis pada kulit.
d.Feces :
Pengeluaran air melalui feces berkisar antara 100-200 mL per hari, yang diatur melalui mekanisme reabsorbsi di dalam mukosa usus besar (kolon).

1.6 Faktor yang Berpengaruh pada Keseimbangan Cairan dan Elektrolit
Faktor-faktor yang berpengaruh pada keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh antara lain :
a.Umur :
Kebutuhan intake cairan bervariasi tergantung dari usia, karena usia akan berpengaruh pada luas permukaan tubuh, metabolisme, dan berat badan. Infant dan anak-anak lebih mudah mengalami gangguan keseimbangan cairan dibanding usia dewasa. Pada usia lanjut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dikarenakan gangguan fungsi ginjal atau jantung.

b.Iklim :
Orang yang tinggal di daerah yang panas (suhu tinggi) dan kelembaban udaranya rendah memiliki peningkatan kehilangan cairan tubuh dan elektrolit melalui keringat. Sedangkan seseorang yang beraktifitas di lingkungan yang panas dapat kehilangan cairan sampai dengan 5 L per hari.
c.Diet :
Diet seseorag berpengaruh terhadap intake cairan dan elktrolit. Ketika intake nutrisi tidak adekuat maka tubuh akan membakar protein dan lemak sehingga akan serum albumin dan cadangan protein akan menurun padahal keduanya sangat diperlukan dalam proses keseimbangan cairan sehingga hal ini akan menyebabkan edema.

d.Stress :
Stress dapat meningkatkan metabolisme sel, glukosa darah, dan pemecahan glykogen otot. Mrekanisme ini dapat meningkatkan natrium dan retensi air sehingga bila berkepanjangan dapat meningkatkan volume darah.

e.Kondisi Sakit :
Kondisi sakit sangat b3erpengaruh terhadap kondisi keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh Misalnya : 
- Trauma seperti luka bakar akan meningkatkan kehilangan air melalui IWL.
- Penyakit ginjal dan kardiovaskuler sangat mempengaruhi proses regulator 
keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh
- Pasien dengan penurunan tingkat kesadaran akan mengalami gangguan pemenuhan intake 
cairan karena kehilangan kemampuan untuk memenuhinya secara mandiri.

f.Tindakan Medis :
Banyak tindakan medis yang berpengaruh pada keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh seperti : suction, nasogastric tube dan lain-lain.

g.Pengobatan :
Pengobatan seperti pemberian deuretik, laksative dapat berpengaruh pada kondisi cairan dan elektrolit tubuh.
h.Pembedahan :
Pasien dengan tindakan pembedahan memiliki resiko tinggi mengalami gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh, dikarenakan kehilangan darah selama pembedahan.

1.7 Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit Tubuh
Tiga kategori umum yang menjelaskan abnormalitas cairan tibuh adalah :
• Volume
• Osmolalitas
• Komposisi
Ketidakseimbangan volume terutama mempengaruhi cairan ekstraseluler (ECF) dan menyangkut kehilangan atau bertambahnya natrium dan air dalam jumlah yang relatif sama, sehingga berakibat pada kekurangan atau kelebihan volume ekstraseluler (ECF).

Ketidakseimbangan osmotik terutama mempengaruhi cairan intraseluler (ICF) dan menyangkut bertambahnya atau kehilangan natrium dan air dalam jumlah yang relatif tidak seimbang. Gangguan osmotik umumnya berkaitan dengan hiponatremia dan hipernatremia sehingga nilai natrium serum penting untuk mengenali keadaan ini.

Kadar dari kebanyakan ion di dalam ruang ekstraseluler dapat berubah tanpa disertai perubahan yang jelas dari jumlah total dari partikel-partikel yang aktif secara osmotik sehingga mengakibatkan perubahan komposisional.

a. Ketidakseimbangan Volume 
• kurangan Volume Cairan Ekstraseluler (ECF)
Kekurangan volume ECF atau hipovolemia didefinisikan sebagai kehilangan cairan tubuh isotonik, yang disertai kehilangan natrium dan air dalam jumlah yang relatif sama. Kekurangan volume isotonik sering kali diistilahkan dehidrasi yang seharusnya dipakai untuk kondisi kehilangan air murni yang relatif mengakibatkan hipernatremia. 
- airan Isotonis adalah cairan yang konsentrasi/kepekatannya sama dengan cairan 
tubuh, contohnya : larutan NaCl 0,9 %, Larutan Ringer Lactate (RL).
- Cairan hipertonis adalah cairan yang konsentrasi zat terlarut/kepekatannya 
melebihi cairan tubuh, contohnya Larutan dextrose 5 % dalam NaCl normal, Dextrose 
5% dalam RL, Dextrose 5 % dalam NaCl 0,45%.
- Cairan Hipotonis adalah cairan yang konsentrasi zat terlarut/kepekataannya kurang 
dari cairan tubuh, contohnya : larutan Glukosa 2,5 %., NaCl.0,45 %, NaCl 0,33 %.

• Kelebihan Volume ECF :
Kelebihan cairan ekstraseluler dapat terjadi bila natrium dan air kedua-duanya tertahan dengan proporsi yang kira- kira sama.Dengan terkumpulnya cairan isotonik yang berlebihan pada ECF (hipervolumia) maka cairan akan berpindah ke kompartement cairan interstitial sehingga mnyebabkan edema. Edema adalah penunpukan cairan interstisial yang berlebihan. Edema dapat terlokalisir atau generalisata. 


b.Ketidakseimbangan Osmolalitas dan perubahan komposisional 
Ketidakseimbangan osmolalitas melibatkan kadar zat terlarut dalam cairan-cairan tubuh. Karena natrium merupakan zat terlarut utama yang aktif secara osmotik dalam ECF maka kebanyakan kasus hipoosmolalitas (overhidrasi) adalah hiponatremia yaitu rendahnya kadar natrium di dalam plasma dan hipernatremia yaitu tingginya kadar natrium di dalam plasma. Pahami juga perubahan komposisional di bawah ini :
• Hipokalemia adalah keadaan dimana kadar kalium serum kurang dari 3,5 mEq/L.
• Hiperkalemia adalah keadaan dimana kadar kalium serum lebih dari atau sama dengan 
5,5 mEq/L.
• Hiperkalemia akut adalah keadaan gawat medik yang perlu segera dikenali, dan 
ditangani untuk menghindari disritmia dan gagal jantung yang fatal.

2. Proses Keperawatan 
2.1 Pengkajian 
Pengkajian keperawatan secara umum pada pasien dengan gangguan atau resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit meliputi :
• Kaji riwayat kesehatan dan kepearawatan untuk identifikasi penyebab gangguan 
keseimbangan cairan dan elektrolit
• Kaji manifestasi klinik melalui :
- Timbang berat badan klien setiap hari
- Monitor vital sign
- Kaji intake output
• Lakukan pemeriksaan fisik meliputi :
- Kaji turgor kulit, hydration, temperatur tubuh dan neuromuskuler irritability.
- Auskultasi bunyi /suara nafas
- Kaji prilaku, tingkat energi, dan tingkat kesadaran
• Review nilai pemeriksaan laboratorium : Berat jenis urine, PH serum, Analisa Gas 
Darah, Elektrolit serum, Hematokrit, BUN, Kreatinin Urine.

2.2 Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatan yang umum terjadi pada klien dengan resiko atau gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit adalah :
• Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ansietas, gangguan mekanisme 
pernafasan, abnormalitas nilai darah arteri
• Penurunan kardiak output berhubungan dengan dysritmia kardio, ketidakseimbangan 
elektrolit
• Gangguan keseimbangan volume cairan : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan 
dengan diare, kehilangan cairan lambung, diaphoresis, polyuria.
• Gangguan keseimbangan cairan tubuh : berlebih bwerhubungan dengan anuria, 
penurunan kardiak output, gangguan proses keseimbangan, Penumpukan cairan di 
ekstraseluler.
• Kerusakan membran mukosa mulut berhubungan dengan kekurangan volume cairan
• Gangguan integritas kulit berhubungan dengan dehidrasi dan atau edema
• Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan edema

2.3 Intervensi Keperawatan 
Intervensi keperawatan yang umum dilakukan pada pasien gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit adalah :
a. Atur intake cairan dan elektrolit 
b. Berikan therapi intravena (IVFD) sesuai kondisi pasien dan intruksi dokter dengan 
memperhatikan : jenis cairan, jumlah/dosis pemberian, komplikasi dari tindakan 
c. Kolaborasi pemberian obat-obatan seperti :deuretik, kayexalate.
d. Provide care seperti : perawatan kulit, safe environment.

2.4 Evaluasi/Kreteria hasil :
Kreteria hasil meliputi :
• Intake dan output dalam batas keseimbangan
• Elektrolit serum dalam batas normal
• Vital sign dalam batas normal.

# Rujukan :

Barbara Kozier, Fundamental Of Nursing Concept, Process and Practice, Fifth Edition, Addison Wsley Nursing, California, 1995

Dolores F. Saxton, Comprehensive Review Of Nursing For NCLEK-RN, Sixteenth Edition, Mosby, St. louis, Missouri, 1999.

Sylvia Anderson Price, Alih : Peter Anugerah, Pathofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, Edisi kedua, EGC, Jakarta, 1995.

Kamis, 25 April 2013

ASUHAN KEPERAWATAN PERSONAL HYGINE









KATA  PENGANTAR

Puji  syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan petunjuk rahmat dan karunianya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan judul “Asuhan Keperawatan Kebutuhan Personal Hygiene”. Adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi salah satu mata ajar kebutuhan dasar manusia (KDM).
Dalam penyelesaian makalah ini penulis banyak mendapat bimbingan dan pengarahan dari berbagai pihak baik moril maupun materil. Untuk itu dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada :
1.      Ibu Ns. DWS Dewi Arga, SKM, S.Kep  selaku  direktur Akademi  KeperawatanFatmawati         Jakarta.
2.  Ibu Ns. Senandung, TRH, S.Kep selaku wali kelas angkatan XIV  Akademi  Keperawatan Fatmawati Jakarta.
3.      Ibu Zahri Darni, SKp selaku Penanggung Jawab Mata Ajar Kebutuhan Dasar Manusia(KDM).
4.      Ibu Hemma Siti Rahayu, S.Kep  selaku dosen pembimbing materi.
5.      Kedua Orang tua yang telah memberikan semangat baik moril maupun materil, dan
6.      Rekan-rekan dan mahasiswa/i angkatan XIV Akademi  Keperawatan Fatmawati  Jakarta.

Penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dan berharap makalah ini dapat bermanfaat bagi kita dalam mengembangkan profesionalisme keperawatan di Indonesia .


Jakarta , 27  November 2011


                      Penulis





DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...................................................................................            i
DAFTAR ISI..................................................................................................          ii
BAB IPENDAHULUAN
A.       Latar Belakang.......................................................................           1
B.        Tujuan Penulisan....................................................................            2
C.        Metode Penulisan..................................................................            2
D.       Sistematika Penulisan.............................................................            2
BAB II   LANDASAN TEORI
A.       Konsep Dasar........................................................................            3
B.        Anatomi Fisiologi..................................................................              5
BAB IIITINJAUAN KASUS
A.       Pengkajian..............................................................................           11
B.        Data Fokus.............................................................................           17
C.        Analisa Data...........................................................................           18
D.       Daftar Diagnosa Keperawatan...............................................             21
E.        Rencana Keperawatan............................................................            22
F.         Catatan Keperawatan.............................................................            25
G.       Catatan Perkembangan..........................................................             27
BAB IV PENUTUP
A.    Kesimpulan.............................................................................             29
B.     Saran.......................................................................................           29
DAFTAR PUSTAKA



BAB I
PENDAHULUAN

A.     Latar Belakang

Seiring perkembangan zaman seseorang dituntut untuk memusatkan perhatiannya kepadapekerjaan atau kesibukan. Sering kali orang tidak memperdulikan mengenai personal hygiene.Personal hygiene berasal dari bahasa Yunani yang berarti Personal yang artinya Perorangandan higene berarti sehat jadi Personal Higiene adalah suatu tindakan untuk­memeliharakebersihan dan kesehataseseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikis.
Personal hygiene meliputi kebersihan tubuh seseorang secara menyeluruh yaitu personal hygiene rambut, mulut, kulit, mata, hidung, telingadan genitalia. Personal hygiene, sangatberpengaruh terhadap kesehatan seseorang. Jika sesesorang sakit, biasanya masalahkebersihan kurang diperhatikan. Akibatnya yang dapat timbul jika personal hygiene tidakteratasi diantaranya adalah gangguan membrane mukosa mulut, gatal‑gatal, dan infeksi di beberapa bagian tubuh, serta gangguan integritas kulit dan gangguan fisik pada kuku. Selaindapat menimbulkan dampak fisik yang sudah disebut di atas, gangguan personal hygiene dapat pula menimbulkan dampak psikososial. Diantaranya adalah gangguan kebutuhan rasa nyaman kebutuhan hargadiri.
Peran perawat dalam mengatasi kurangnya pemenuhan kebutuhan personal hygiene padaklien diantaranya adalah mempertahankan kebersihan klien dalam hal membersihkanbagian‑bagian tubuhnya mencegah komplikasi atau timbulnya masalah lain akibat gangguanpersonal hygiene klien, member dukungan. Berdasarkan hal tersebut diatas maka kelompoktertarik untuk mengangkat kasus personal hygiene pada klien Ny.E yang dirawat di Lantai IV ruang III RSUP Fatmawati dengan diagnosis DM dengan ganngrene pada dorsal pedis.





B.     Tujuan Penulisan
1.      Tujuan Umum
Mahasiswa mampu menerapkan dan melaksanakan asuhan keperawatan pada kliendengan gangguan pemenuhan kebutuhan personal hygiene.

2.      TujuanKhusus
a.       Mahasiswa mampu melakukan pengkajian keperawatan pada klien dengan gangguanpemenuhan kebutuhan personal hygiene.
b.      Mahasiswa mampu merumuskan diagnose keperawatan pada klien dengan gangguanpemenuhan kebutuhan personal hygiene.
c.       Mahasiswa mampu menentukan rencana tindakan keperawatan pada klien dengangangguan pemenuhan kebutuhan personal hygiene.
d.      Mahasiswa mampu melaksanakan implementasi keperawatan pada klien padagangguan pemenuhan kebutuhan personal higiene.
e.      Mahasiswa mampu melakukan evaluasi atau catatan perkembangan klien padagangguan pemenuhan kebutuhan personal hygiene.

C.     Metode Penulisan
Metode penulisan laporan yang digunakan oleh kelompok kami adalah metode studi kasusdan kepustakaan serta dengan cara pengumpulan data melalui wawancara dan observasi.

D.    Sistematika Penulisan makalah meliputi:
Penulisan makalah ini dibagi atas empat bab. Bab I  pendahuluan yang terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, metode penulisan, sistematika penulisan. Bab II landasan teori yang terdiri dari konsep dasar dan asuhan keperawatan. Bab III tinjauan kasus yang terdiri daripengkajian, diagnoskeperawatan, rencana keperawatan, catatan keperawatan dan catatanperkembangan. Bab IV penutup yang berisi tentang kesimpulan dan saran yang menunjang dari kasus yang angkat.




BAB II
LANDASAN TEORI


A.     Konsep Dasar
Hygiene berasal darbahasa Yunani "sehat". Personal hygiene adalah tindakanperneliharaan kebersihan tubuh perseorangan yang dapat meningkatkan keselamatan fisik,kenyamanan maupun psikilogis.

1.      Macam‑macam personal hygiene
a.       Kebersihan kulit,
b.      Kebersihan mata,
c.       Kebersihan telinga kebersihan hidung,
d.      Kebersihan gigi dan mulut,
e.       Kebersihan genitalia, dan
f.        Kebersihan kuku.

2.      Tujuan perawatan personal hygiene
a.       Meningkatkan derajat kesehatan seseorang,
b.      Memelihara kebersihan diri seseorang,
c.       Pencegahan penyakit,
d.      Meningkatkan kepercayaan diri seseorang, dan
e.       Menciptakan keindahan.

3.      Faktor‑faktor yang mempengaruhi personal hygiene
a.       Praktik Sosial
Pada anak-anak yang selalu dimanja dalam hal kebersihan diri, maka kemungkinan akan terjadi perubahan pola personal hygiene.
b.      Budaya
Di sebagian masyarakat, jika individu memiliki penyakit tertentu tidak boleh dimandikan.
c.       Body Image
Gambaran individu terhadap dirinya sangat mempengaruhi kebersihan diri.
d.      Status ekonomi
Personal hygiene memerlukan alat dan bahan seperti sabun, pasta gigi, sikat gigi, shampo, dan alat mandi yang semuanya memerlukan uang untuk menyediakannya.
e.       Pengetahuan
Pengetahuan tentang personal hygiene sangat penting karena pengetahuan yang baik dapat meningkatkan kesehatan.
f.        KondisiFisik
Pada keadaan sakit tentu kemapuan untuk merawat diri berkurang dan perlu bantuan untuk melakukannya.
g.       KebiasaanSeseorang
Ada kebiasaan orang yang menggunakan produk tertentu dalam perawatan diri, seperti penggunaan sabun, sampo, dan lain – lain.

4.      Dampak yang sering timbul pada masalah personal hygiene
a.    Dampak Fisik
Banyak gangguan kesehatan yang diderita seseorang karna tidak terpeliharanya kebersihan perorangan dengan baik. Gangguan fisik yang sering terjadi gangguanintegritaskulit, gangguan membrane mukosa mulut, infeksi pada mata dan telinga dan gangguan fisik pada kuku.

b.    Dampak Psikososial
Masalah sosial yang berhubungan dengan personal hygiene adalah gangguankebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai, kebutuhan harga diri, aktualisasi diri, dan gangguan interaksi sosial





B.     Anatomi dan Fisiologi
1.    Kulit
Kulit merupakan pembungkus elastis yang melindungi tubuh dari pengaruh lingkungan, baik itu cuaca, polusi, temperatur udara dan sinar matahari. Kulit terbagi menjadi 3 lapisan utama, yaitu epidermis yang tersusun dari stratum korneurn, stratum lusidurn, stratumgranulosus, stratum germinativum, dan stratumbasleDermis yang terdiri dari kelenjarkeringatKelenjar minyak, rambutJaringan lemak, ujung saraf dan kapiler darahPada kulitterdapat ujung‑ujung syaraf yang berfungsi sebagai reseptor yaitu:
a.       RasaDingin    : Organ dari krause
b.      Rasa Panas    : Organ dari ruffini
c.       Rasa Raba     : Benda‑benda dari meissners
d.      Rasa Tekan   : Benda‑benda dari pacini
e.       Rasa Nyeri    : Ujung saraf bebas
Fungsi Kulit yaitu:
a.       Melindungi tubuh
b.      Pengaturan suhu tubuh
c.       Indera peraba
d.      Sebagai alat ekresi
e.       Pengatur keseimbangan
Masalah‑masalah pada kulit
a.       Kulit Kering
b.      Acne
c.       Hirsutism (Pertumbuhan rambut yang abnormal)
d.      Luka lecet
e.       Skin rushes

2.    Mata
Mata adalah organ penglihatan yang mendeteksi cahaya. Yang dilakukan mata yang paling sederhana tak lain hanya mengetahui apakah lingkungan sekitarnya terang atau gelap. Mata yang lebih komplek dipergunakan untuk memberikan pengertian visual. Mata memiliki berbagai organ seperti
a         Superior rectusmuscle adalah otot mata bagian atas yang berfungsi menggerakan mata kita keatas.
b        Sclera adalah bagian pelindung mata yang berwarna putih di bagian luar bola mata.
c         Iris adalah pigmen yang kita bisa melihat warna cokelat atau hitam atau warna biru jika orang Eropa.
d        Lens adalah media refraksi untuk bisa kita melihat.
e         Kornea adalah bagian paling depan dari fungsi melihat kita. Kornea tidak ada pembuluh darah dan mempunyai kekuatan yang besar untuk membiaskan sinar yang masuk ke mata.
f          Arterior Chambers adalah bilik mata depan.
g         Posterior Chambers adalah bilik mata belakang.
h         Conjunctiva adalah lapisan tipis bening yang menghubungkan sklea dan kornea.
i           Inferior rectusmuscle adalah otot mata bagian bawah.
j          Vitreous Chambers adalah aquos humor yang beruap seperti gel yang mengisi bola mata kita.
k        Retina adalah lapisan yang akan menerima sinar yang di terima oleh mata kita.
l           Foveacentralis adalah daerah di retina yang paling tinggi resolusinya untuk mendapatkan sinar yang masuk ke mata.
m       Opticnerve adalah saraf mata yang menghantarkan sinar ke otak untuk di terjemahkan sebagai penglihatan yang kita lihat saat ini.

3.      Telinga
Telinga merupakan sebuah organ yang mampu mendeteksi aau mengenal suara dan juga banyak berperan dalam keseimbangan dan posisi tubuh. Telinga terdiri atas 3 bagian, yaitu
a         TelingaLuar
1)      Daun telinga (pinna), dan
2)      Liang telinga (meatusauditoriuseksternus).

b.      Telinga Tengah
1)      Tulang landasan (incus),
2)      Gendang telinga (membran timpani),
3)      Malleus (tulang martil),
4)      Tulang sanggurdi (stapes), dan
5)      Saluran eustachius.

c.       Telinga Dalam
1)       Skala timpani,
2)      Tingkap oval,
3)      Tingkap bulat,
4)      Rumah siput (koklea), dan
5)      Labirin osea.

3.      Hidung
Hidung merupakan salah satu dari panca indra yang berfungsi sebagai indra pembau. Indra pembau berupa komoreseptor yang terdapat di permukaan dalam hidung, yaitu pada lapisan lendir bagian atas.
1.      Fungsi Hidung:
a.       Menghangatkan udara
b.      Sebagai penyaring udara yang masuk
c.       Sebagai saluran udara pernapasan
d.      Membunuh kuman‑kuman oleh leukosit yang terdapat pada selaput lendir

4.    Mulut dan gigi
Mulut merupakan organ pencernaan yang pertama bertugas dalam proses perncernaan makanan. Fungsi utama mulut adalah untuk menghancurkan makanan sehingga ukurannya cukup kecil untuk dapat ditelan ke dalam perut. Mulut dapat menghaluskan makanan karena di dalam mulut terdapat gigi dan lidah. Tanpa adanya gigi, manusia akan sulit memakan makanan yang dimakannya. Gigi tumbuh di dalam lesung pada rahang memiliki jari ngan seperti pada tulang, tapi gigi bukanlah bagian dari kerangka. Bagian‑bagian gigi yaitu:
a.       Mahkota gigi adalah bagian gigi yang tampak dari luar rahang,
b.      Akar gigi adalah bagian gigi yang tertanam di dalaprocesusal veolaris,
c.       Leher gigi adalah bagian gigi antara puncak gigi dan akar gigi yang ditutupi oleh gusi,
d.      Email : merupakan zat terkeras di dalam tubuh untuk melapisi mahkota,
e.       Dentin : lekukan utama pada ujung gigi, menyerupai tulang,
f.        Sementum : lapisan yang keras di sekelilingi akar, dan
g.       Pulp : jaringan lembut berisi saraf dan pembuluh darah.
Fungsi gigi yaitu:
a.       Mengunyah  : Biasany agigi molar dan geraham
b.      Memotong   : Gigi Insisivus(seri)
c.       Merobek     : Gigi taring ( Caninus 1 premolar)

5.      Genetalia
Genetalia merupakan proses menghasilkan individu barudari organisme sebelumnya. Organisme bereproduksi melalui 2 cara, yaitu dengan reproduksi aseksual atau vegetatif yang individunya terbentuk tanpa melakukan peleburan sel kelamin dan dengan reproduksi seksual atau generatif yang individunya terbentuk karena melibatkan persatuan sel kelamin atau gamet dari 2 individu yang berbeda jenis kelaminnya.

1.Pria
Alat reproduksi pada pria terdiri atas sepasang testis, saluran kelamin, kelenjar tambahan dan penis. Testis : kelenjar kelamin yang berfungsi sebagai penghasil sperma dan hormon testosteron.

a.    Saluran kelamin
1)      Vasaeferentia merupakan bagian yang berfungsi menampung sperma untuk disalurkan ke epidermis berjumlah antara 10 – 20 buah.
2)      Epididimis merupakan saluran berkelok kelok dengan panjang antara 5-6 meter. Saluran ini berfungsi menyimpan sperma untuk sementara (minimal selama 3 minggu).
3)      Vas diferens merupakan saluran lurus dengan panjang sekitar 40 cm. Saluran ini berfungsi menghubungan epididimis dengan uretra pada penis dan bagian ujungnya terdapat saluran ejakulasi.

b.      Kelenjar tambahan
1)      Vesika seminaris merupakan  kantong semen (mani) yang dindingnya menyekresi cairan lendir yang banyak mengandung fruktosa, sedikit asam askorbat dan asam amino.
2)      Kelenjar prostat merupakan bagian berbentuk bulat yang mengelilingi bagian pangkal saluran uretra.
3)      Kelenjar cowperi (bulboeretralis) merupakan kelenjar berukuran sebesar butir kacang yang terletak di bagian proksimal atau pangkal uretra.
2.      Wanita
Alat reproduksi pada wanita terdiri atas sepasang ovarium (indung telur) yang terletak pada rongga perut, saluran telur (oviduk / tuba falopi), uterus atau rahim, vagina dan organ kelamin bagian luar.
a.       Organ kelamin luar
1)      Kelentit ( klitoris ) struktur yang homolog dengan penis,
2)      Moonpubis merupakan bagian yang ditumbuhi rambut,
3)      Vulva yang terdiri dari labiamayora (bibir besar) dan labia minor (bibir kecil),
4)      Uretra merupakan saluran kemih,
5)      Lubang vagina merupakan ujung keluar vagina, dan
6)      Fundus merupakan bagian lipatan paha.


BAB III
TINJAUAN KASUS

Ny.E, 35 tahun dirawat di rumah sakit fatmawati, sejak 2 minggu yang lalu dengan diagnosa medit DM dengan gangrene pada dorsal pedis. Dari hasil pengkajian didapatkan data kesadaran kompos mentis, TD=120/90mmHg, suhu 36,5 c˚, RR=20x/ menit. Klien mengeluh lemas, pusing, dan merasa sakit pada daerah kaki yang ada lukaserta tidak dapat menggerakannya. Klien juga mengatakan belum mencuci rambut dan menggosok gigi serta memotong kuku selama berada diruangan. Mandi dilakukan setiap dua kali sehari dengan cara dilap tanpa menggunakan sabun dengan di bantu keluarga. Klien mempunyai pemahaman dan keyakinan bahwa selama sakit tidak boleh mandi dan mencuci rambut. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan data rambut klien kotor, lengket dan berminyak, saat berbicara tercium bau, gigi terlihat kuning dan kotor, kulit terlihat kotor dan tidak bercahaya, kuku panjang dan kotor. Kebutuhan aktivitas sehari – hari dibantu seluruhnya oleh anggota keluarga dan perawat. Klien juga terpasang dowe kateter dan infuse RL tetes/ menit. Balutan luka diganti setiap satu kali sehari dengan menggunakan prinsip steril. Nafsu makan klien baik dimana klien mampu menghabiskan makanan yang telah disediakan dirumah sakit.

 
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
(Personal Hygiene)

                        Tanggal Masuk            : 02 Desember 2011
                        Jam Masuk                  : 09.00
                        Ruang/Kelas                : Lt. IV/3
                        No.Kamar                   : 137
                        No.Register                 : 0809

A.    Data Biografi
1.      Nama Pasien               : Ny.E
2.      Tempat/tanggal lahir   : Jakarta,10 desember 1977
3.      Umur                        : 35
4.      Jenis Kelamin              : Perempuan
5.      BB/TB                        : 55 Kg/158 cm
6.      Status Perkawinan      : Kawin
7.      Agama                       : Islam
8.      Suku Bangsa               : Indonesia
9.      Pendidikan                  : S1- Sekretaris
10.  Pekerjaan                     : Sekretaris
11.  Alamat Rumah            : Jl.Bunga Raya No.21 Kebayoran
12.  Alamat Kantor             : Jl.Melati No.34 Pasar Rebo
13.  Sumber Biaya             : Suami
14.  Nama Suami                : Munajar
15.  Pendidikan Suami       : S1- Hukum
16.  Pekerjaan                   : Pengacara

B.     Riwayat Kesehatan
a.       Tanggal mulai sakit                 : 18 November 2011
b.      Riwayat penyakit sekarang        : Klien datang ke rumah sakit dengan kondisi
terdapat luka pada daerah tungkai kaki kiri. Suami klien mengatakan luka disebabkan karena terkena rantai sepeda motor ketika perjalanan berobat ke dokter 1 bulan yang lalu. Klien mengatakan saat kejadian tersebut klien sama sekali tidak merasakan sakit pada kakinya. karena luka dirasa tidaksembuh-sembuh dan semakin melebar, kemudian klien dibawa ke RSUP Fatmawati Jakarta
c.       Diagnosa medis                       : DM dengan ganngrene pada dorsal pedis
dengan balutan luka harus diganti setiap 1x sehari dengan prinsip steril
d.      Keluhan                                   : Klien mengeluh lemas,pusing dan merasa sakit
pada daerah dorsal pedis yang ada luka serta tidak dapat menggerakannya dan klien terlihat meringis
e.       Cara masuk RS
1.      Brankar     : Klien masuk Rs dengan bantuan brankar
2.      Kursi         : -
3.      Lain-lain    : -

f.       Alat bantu yang digunakan
1.      Tongkat     : -
2.      Kacamata  : -
3.      Gigi palsu  : -
4.      Lain-lain    : Oksigen 2 liter/manit,  dower chateter dan infuse terpasang
sejak 3 desember sampai 13 desember 2011.

C.    Pola Kebiasaan sehari-hari (sebelum sakit dan saat ini)
1.      Pola Aktivitas
a)      Di rumah   : Melakukan aktivitas seperti biasa
b)      Di RS        : Dibantu seluruhnya oleh keluarga dan
  Perawat
2.      Pengkajian fisik yang berhubungan dengan aktivitas :         
a)      Kekuatan   otot      : -
b)      Paralis                    -
c)      Terapi bedrest       : bedredengan posisi semi fowler
d)     Lain‑lain                DM dengan gangrene pada dorsal pedis, balutan luka
                                diganti  sekali sehari menggunakan prinsip steril

B.     Pola Nutrisi
  Rumah                                    RS
1.      Frekuensi                  : 3x l hari                                 3x lhari
2.      Jenis                        : nasi, lauk, dan sayur             nasi, ‑1auk, sayur, ‑buah, dan susu
3.      Pemeriksaan fisik yang berhubungan dengan nutrisi:
a)      Turgor kulit                                   : elastis
b)      Kelembaban mukosa mulut           : lembab
c)      Konjungtiva                                  : anemis
d)     Lain‑lain                                        : -

C.    Pola Eliminasi
1.      BAB                  
    Rumah               Rs
a)      Frekuensi   : I x sehari      I x sehari
b)      Cara           : Mandiri        dibantu
   Di WC          Di tempat tidur
   Menggunakan: (  ) Tissue
   (√) Air
   (  ) Lain-lain
2.      BAK
    Rumah                 Rs
a)      Frekuensi   : 6‑7x/hari       1600 cc/hari
b)      Cara           : Mandiri        dibantu           
   Di WC          Di tempat tidur
   Menggunakan: (  ) Tissue
   (√) Air
   (  ) Lain-lain

D.    Pola kebersihan
                                                                    Rumah                           RS
1.      Kebiasaan mandi                                 : 2x sehari                    I x sehari
2.      Mencuci rambut                                  : lx 3hari                      l x 3hari
3.      Membersihkan gigi dan mulut            : I x sehari                   1 x sehari
4.      Mengganti pakaian                              : I x sehari                   1 x sehari
5.      Membersihkan kaki dan kuku             : 1 x 2 minggu             1 x seminggu 
6.      Kebersihan kulit                                  : Tidak teratur             tidak teratur
7.      Cara membersihkan                             : Sabun                        dilap dengan air


E.     Keadaan Psikososial
1.      Konsep diri
a)      Gambaran diri       : klien mengatakan malu karena pada kakinya ada luka
  dan mengeluarkan bau yang tidak sedap.
b)      Peran                     : klien mengatakan perannya sebagai wanita karier.
2.      Suasana hati                : terlihat cemasgelisah dan sering melamun
3.      Karakter                      supel, ramah, dan lemah lembut
4.      Perkembangan mental : sesuai dengan manusia
5.      Daya konsentrasi         : klien dapat menjawab pertanyaan dengan baik
6.      Sosialisasi                    : bersosialisasi dengan keluarga dan pasien lain.

F.     Riwayat Kesehatan Linkungan
1.      Kebersihan
a)      Rumah                   : klien mengatakan rumahnya setiap hari jarang disapu
b)      lingkungan                        : klien mengatakan lingkungan sekitar kotor dan berisik
2.      Polusi                          : klien mengatakan rumahnya dekat pabrik
3.      Kemungkinan bahaya : dekat dengan jalan raya


G.    Pemeriksaan Fisik
1.      Rambut
a)      Tekstur                  : kasar, kusam, dan berketombe
b)      Warna                    : hitam
c)      Kebersihan            : rambut terlihat kotor
d)     Distribusi               : merata
e)      Kulit kepala           : kulit kepala kotor
f)       Gatal                     : klien mengatakan kepala terasa gatal,
g)      Kebersihan            : klien mengatakan sudah 5 hari belum cuci rambut,

2.      Gigi dan mulut
a)      Kelengkapan gigi  : sudah tidak lengkap dengan jurnlah 30 buah
b)      Masalah gigi          : gigi berlubang, kuning, dan kotor
c)      Kebersihan            : gigi terlihat kuning, klien mengatakan sudah 2 hari
belum gosok gigi.
d)     Bau mulut             : ada, klien merasa malu bicara dengan orang lain karena
mulutnya bau.
3.      Kuku tangan dan kaki
a)      Bentuk kuku         : normal
b)      Sudut antar kuku  : 180 derajat
c)      Warna kuku           : putih pucat
d)     Kebersihan            : kuku terlihat panjang dan kotor, klien mengatakan
belum memotong kuku selama 3 minggu

4.      Genitalia
a)      Kelainan                : tidak ada
b)      Gatal                     : tidak ada
c)      Kemerahan            tidak ada
d)     Lesi                       : tidak ada
e)      Kebersihan            bersih

5.      Kulit
a)      Erithema                : -
b)      Tekstur                  : kasar dan kering
c)      Turgor                   : elastis
d)     Jaundice                : -
e)      Petechie                 : -
f)       Sianosis                 : ada
g)      Gatal                     : ada
h)      Kebersihan            Kulit terlihat kotor dan lengket, klien mengatakan
sudah 2 hari belum mandi dan merasa tidak nyaman karena merasa badannya lengket dan bau. terdapat luka pada daerah dorsal pedis dengan diameter 9 cm kedalam 3 cm tidak ada pus, terdapat nekrosis jaringan, bau gangren, balutan luka bersih, kondisi luka setengah kering, tidak kotor, sekitar daerah luka kulit terlihat pucat coklat kehitaman, dan balutan luka harus diganti setiap 1x sehari dengan prinsip steril

H.    Kepercayaan Budaya
1.      Kebiasaan        : klien mengatakan jarang shalat 5 waktu
2.      Pantangan       : klien mengatakan tidak boleh mandi saat sakit
3.      Pengetahuan    : klien mengatakan tidak memehami tentang kebersihan diri
4.      lain‑lain           : -

I.       Lain-lain
Suami mengatakan klien
1.      sering menggaruk pada bagian kaki
2.      tidak dapat berjalan seperti biasa

Jakarta, 31 Desember 2011
Yang mengkaji

(Nyoman Suardana)


DATA FOKUS

Nama/Umur                : Ny.E / 35 thn
Ruang / Kamar            : Lt IV/ 3

Data Subjektif
Data Objektif
Klien mengatakan :
1.      Kulit kepalanya terasa gatal.
2.      Belum keramas selama 5 hari.
3.      Belum gosok gigi selam 2 hari.
4.      Merasa tidak nyaman karena badannya lengket dan bau.
5.      belum memotong kuku selama 3 minggu.
6.      Klien mengatakan tidak boleh mandi dan keramas selama sakit.
7.      Merasa nyeri pada bagian dorsal pedis.
8.      Tidak dapat menggerakan kaki telapak kaki
Suami mengatakan:
  1. Luka terjadi karena terkena rantai sepeda motor ketika pergi berobat dan klien tidak merasakan sakit pada kakinya.
  2. Luka tidak sembuh-sembuh selama 1 bulan, semakin hari semakin parah dan melebar
1.      Tercium bau mulut
2.      Rambut klien terlihat kasar, kusam,berketombe, dan acak-acakan
3.      Gigi klien terlihat kuning
4.      Kuku terlihat kotor dan panjang
5.      Badan klien tercium bau yang tidak sedap
6.      kulit klien lengket dan kusam
7.      klien terlihat meringis
  1. Terdapat luka didaerah dorsal pedisdengan diameter 9 cm kedalaman 3 cm, bau gangren, kondisi luka setengah kering, disekitar luka kulit terlihat pucat coklat kehitaman
  2. Konjungtiva anemis
  3. terpasang dowe chateter dan infuse
11.  TTV
TD : 120/90 mmHg
N   : 8x/menit
Rr  : 28x/menit
S    : 36,5 C

  



ANALISA DATA

Nama/Umur                : Ny.E / 35 thn
Ruang / Kamar            : Lt IV/ 3
No
Data
Masalah
Etiologi
Paraf
1








































































2

DS:
Klien mengatakan :
1.      Kulit kepalanya terasa gatal
2.      Sudah 3 hari belum keramas
3.      selama sakit tidak boleh keramas
4.      belum menggosok gigi selama 3 hari
5.      malu bicara dengan orang lain karena bau mulut
6.      malas gosok gigi karena terpasang infus
7.      belum mandi selama 3 hari
8.      merasa  malu bertemu dengan orang lain karena bau badan


9.      belum memotong kuku selama masuk RS
10.  sudah terbiasa dengan kuku panjang
DO :
1.      Rambut klien terlihat acak-acakan
2.      Rambut klien Lengket dan berminyak
3.      Rambut klien kasar, kusam dan berketombe
4.      gigi terlihat kuning dan kotor
5.      tercium bau mulut
6.      kulit lengket dan kusam
7.      terlihat daki pada kulit
8.      kuku klien panjang
9.      terdapat kotoran pada ujung kuku
10.  terpasang dowe chateter
11.  terpasang infus dan terdapat balutan luka pada dorsal pedis

DS:
Klien mengatakan
1.      Merasa nyeri pada bagian dorsal pedis.
2.      Tidak dapat menggerakan kaki telapak kaki

Suami mengatakan:
1.      Luka terjadi karena terkena rantai sepeda motor ketika pergi berobat dan klien tidak merasakan sakit pada kakinya,
2.      luka tidak sembuh-sembuh selama 1 bulan, semakin hari semakin parah dan melebar
DO:
1.      Terdapat luka didaerahdorsal pedis dengan diameter 9 cm kedalaman 3 cm, bau gangren, kondisi luka setengah kering, disekitar luka kulit terlihat pucat coklat kehitaman
2.      klien terlihat meringis
3.      Konjungtiva anemis
1.      TTV
TD : 120/90 mmHg
N   : 8x/menit
Rr  : 28x/menit
S    : 36,5 C

Gangguan personal hygiene: rambut, mulut, kulit, dan kuku






































































Gangguan integritas kulit
Kelemahan fisik








































































Terputusnya  kontinuitas jaringan


















DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama/Umur                : Ny.E / 35 thn
Ruang / Kamar            : Lt IV/ 3

NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal
Nama jelas
ditemukan
teratasi
1


2


Gangguan personal hygiene : rambut,mulut,kulit ,kuku b.d keterbatasan fisik
Gangguan integritas kulit bd terputusnya kontuinitas jaringan kulit


10 des 11


10 des 11

12 des 11


Teratasi sebagian
K

E

L

O

M

P

O

K

5




RENCANA KEPERAWATAN

Nama: Ny. E / 35 thn
Ruang Kamar: Lt. IV/ 3
TGL
DX
NO
Tujuan dan Kriteria Hasil
Rencana Tindakan
Rasional
Paraf
10 des 11









































10 des 11

1











































2
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam. Personal hygiene rambut, mulut, kulit, dan kuku klien kembali terpenuhi.

KH:
1.   Rambut klien bersih
2.   Rambut klien wangi dan tidak lengket
3.   Gigi klien bersih
4.   Mulut klien wangi dan segar
5.   Kulit klien bersih.
6.   Klien mersakan segar pada tubuhnya.
7.   Kulit tidak lengket
8.   Kulit klien lembab
9.   Kuku klien pendek
10. Kuku klien bersih






















Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 jam integritas kulit kembali utuh.  

KH:
1.   Kondisi luka menunjukkan adanya perbaikan jaringan dan adanya granulasi.
2.   Tidak adanya pus pada luka
3.   Klen dapat menggerakkan kembali kakinya


1.      kaji pola kebutuhan personal hygiene klien.

2.      Cuci rambut klien menggunakan shampo selama 1x 2 hari
3.      Sisir rambut klien
4.      Bantu klien menggosok gigi
5.      Ajarkan klien cara menggosok gigi yang benar
6.      Bantu klien mengganti pakaian.
7.      Bantu klien dalam menjaga kebersihan badannya dengan cara memandikan klien 2x sehari.
8.      Berikan pendidikan kesehatan tentang kebersihan diri pada klien.
9.      Beri lotion pada kulit klien.
10.  Potong kuku klien 1x/minggu
11.  Sikat kuku klien bila perlu




1.      Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.








2.      Ganti balutan luka secara asepti 1x sehari






3.      Kaji tanda vital.




4.      Lakukan perawatan luka secara


5.      Kolaborasi pemberian antibiotik: metronidazole





6.      Dorongan gerak ROM pasif pada daerah yg sakit dan ROM aktif pada daerah yang tidak sakit




7.      Berikan klien makanan TKTP sesuai diit 2000 kal/hari

1.      Mengetahui data dasar dalam melakukan intervensi.
2.      Rambut klien bersih



3.      Rambut klien rapi
4.      Gigi klien bersih
5.      Mengurangi resiko luka pada gusi

6.      Memberi rasa nyaman pada klien
7.      Menghindari resiko infeksi dan memberikan kenyamanan bagi klien

8.      Meningkatkan pengetahuan dan membuat klien lebih kooperative.
9.      Melembabkan kulit klien.

10.  Kuku klien pendek

11.  Membersihkan kotoran pada ujung kuku


1.      Pengkajian yang tepat terhadap luka dan prosespenyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakanselanjutnya.

2.      Menurunkan resiko infeksi sehingga membantu penyenbuhan dan mencegah terjadinya kontaminasi

3.      Untuk mengetahui perubahan pada fungsi lain
4.      Merawat luka  dapat menjaga kontaminasi luka

5.      Antibiotik dapat menbunuh kuman dan bakteri



6.      Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang, mencegah kontaktur, atropi otot dan mempertahankan mobilitas sendi tulang.

7.      Mempercepat perbaikan jaringan






CATATAN KEPERAWATAN

Nama/Umur                : Ny.E / 35 thn
Ruang / Kamar            : Lt IV/ 3
Tanggal
Pukul
No
DX
Catatan
Paraf
10 des 11
06.00


09.30





11.00


09.45


07.30



08.30




17.00



15.00



11.00



14.00




12.00


17.00



18.00



11 des 11
14.10



14.30


14.15







14.25






16.45



12 des 11
08.00



07.30

1


1





1


1


1



1




1



1



1



1




1


1



1




2



2


2







2






2



2




2


1.      Mengkaji pola kebutuhan personal hygiene klien
R: mengetahui data dasar dalam melakukan intervensi

2.      Membantu membersihkan rambut dengan cara mencuci rambut klien
R: rambut klien lebih bersih, tidak lengket,kulit rambut bersih  dan klien merasa lebih nyaman


3.      Membantu klien mengganti pakaian
R: klien merasa lebih nyaman

4.      Membantu menyisir rambut
R: rambut klien lebih rapi

5.      Memandikan
R: klien merasa lebih nyaman dan bersih,kulit bersih


6.      Membantu membersihkan mulut dengan menggosok gigi klien
R: gigi klien terlihat lebih bersih dan klien merasa lebih
     nyaman

7.      Membantu klien dalam kebersihan  mulut dengan cara dan menggosok gigi klien
R: klien merasa lebih bersih dan nyaman

8.      Menjelaskan pentingnya melakukan kebersihan diri
R: klien terlihat menyisir rambut sendiri


9.      Membantu klien memotong kuku
R: kuku klien pendek dan bersih


10.  Menganjurkan klien dalam ikut serta dalam perawatan diri sesuai kemampuan
R: klien terlihat dapat menggosok gigi sendiri


11.  Memberi lotion pada kulit klien
R:agar kulit klien tidak kusam

12.  Membantu dan mengajarkan klien dalam membersihkan mulut
R: klien mau melakukannya

13.  Membantu klien membersihkan badanya
R: klien mau melakukannya dan klien mengatakan merasa
     lebih nyaman


14.  Mengkaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
R: Membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya

15.  Mengganti balutan luka secara steril
   R:  adanya granulasi, pus pada jaringan berkurang
16.  Mengukur TTV
TD: 120/90mmHg
N: 80 x / menit
RR: 20 x menit
S: 36,5 ˚c
17.  Melakukan perawatan luka
   R: luka didaerah dorsal pedis
dengan diameter 9 cm kedalaman 3 cm, gangrene, kondisi luka setengah kering, disekitar luka kulit terlihat pucat coklat kehitaman

18.  Mengkolaborasi pemberian antibiotik: metronidazole sesuai indikasi.
   R: adanya granulosa pada luka
19.  Membantu klien melakukan gerak ROM pasif pada daerah yg sakit dan ROM aktif pada daerah yang tidak sakit
R: klien mengatakan otot-otonya tidak kaku
20.  Berikan klien makanan TKTP sesuai diit 2000 kal/hari
R: adanya perbaikan jaringan pada luka









CATATAN PERKEMBANGAN

Nama/Umur                : Ny.E / 35 thn
Ruang / Kamar            : Lt IV/ 3
Tanggal
Pukul
NO
DX
Evaluasi/Catatan SOAP
Paraf
Nama jelas
12 des 11




























13 des 11

16.00




























18.00
1

























2
S: 1.  Klien mengatakan rambutnya lebih rapi
2.      Klien mengatakan lebih nyaman dari sebelumnya
3.      Klien mengatakan sudah tidak malu bicara
          dengan orang lain
4.      Klien mengatakan mulutnya terasa mulutnya lebih segar
5.      Klien mengatakan badannya terasa lebih segar
6.      klien merasa lebih nyaman dengan kuku pendek
O: 1.  Klien terlihat senang dan nyaman   
2.      Rambut bersih dan rapi
3.      Gigi klien bersih
4.      Mulut klien wangi
5.      Kulit klien bersih
6.      Rasa lengket dan bau badan klien berkurang
7.      Badan klien terlihat lebih bersih
8.      Kuku klien pendek
9.      Kuku klien bersih

A: Tujuan teratasi masalah teratasi

P:  pertahankan intervensi:
  1. Anjurkan klien untuk selalu mandi 2x/hari,
  2. menggosok gigi 3x/hari, keramas 1x2 hari,
  3. potong kuku 1x/minggu


S:1.   Klien terlihat meringis
2.      Klien mengatakan sudah dapat menggerakan kakinya.
3.      Klien mengatakan masih merasakan nyeri

O: 1.  Terdapat luka didaerah dorsal pedis
dengan diameter 9 cm kedalaman 3 cm, gangrene, kondisi luka setengah kering, disekitar luka kulit terlihat pucat coklat kehitaman
2.   Bau ganggrene tidak tercium lagi
3.   Adanya jaringan dan granulasi
4.   Pus (nanah) pada jaringan berkurang
5.   Adanya granulasi

A : Tujuan teratasi sebagaian, masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
  1. Tingkatkan asupan TKTP sesuai dengan diit
  2. Ganti balutan secara aseptik
  3. Lakukan perawatan luka secara aseptik




BAB IV

PENUTUP


A.    Kesimpulan

Dalam memberikan asuhan keperawatan pada Ny.dengan Diabetes Mellitus yang lebih penting adalah dengan menjaga kebutuhan personal hygiene yang harus di utamakan. Selain itu juga pasien Diabetes Mellitus harus menjaga nutrisi dengan baik, supaya tidak terjadi hipoglikemi atauhi perglikemi, disamping itu juga pasien harus berlatih untuk beraktivitas supaya tidak terjadi atau timbul masalah baru seperti masalah gangguan perawatandiri.

B.     Saran

1. Bagi perawat
             Perawat yang memberikan asuhan keperawatan pada pasien Diabetes Mellitus harus memperhatikan apakah terjadi hipoglikemi atau hiperglikemi dan juga memperhatikan personal hygiene klien.

2. Bagi Rumah Sakit.
             Rumah sakit sebaiknya menyediakan atau memberikan fasilitas alat-alat pelaksana tindakan keperawatan. Selain itu juga menyediakan tempat untuk berbagai segi kehidupan seperti, tempat ibadah agar tercipta suasana kekeluargaan di rumah sakit sehingga penderita atau keluarga dapat lebih tenang dalam menghadapi penyakitnya.

3. Bagi mahasiswa
Mahasiswa yang sedang praktek,  gunakan kesempatan ini sebaik mungkin untuk serius ingin mengetahui sisi baik, buruk dari segi social dan juga dari segi pendidikan keperawatan hingga lebih berpengalaman dalam bidang keperawatan.